Adalah lembar keterangan bagi WNI /Penduduk orang asing yang bermaksud tinggal menetap di luar negeri atau meninggalkan tanah air selama 1 (satu) tahun berturut-turut atau lebih 1 (satu) tahun untuk bekerja, Sekolah, Diklat dan TKI dan lain-lain untuk pengurusan paspor

Persyaratan :

1. Pengantar dari Desa / Kelurahan
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy KTP yang masih berlaku
4. Surat Ijin Orang Tuas /Suami
5. Surat Keterangan dari Perusahaan Jasa Pengerah Tenaga Kerja Indonesia (PJTKI)
6. Pas Photo Ukuran 3x4 cm berwarna